申报2017级暑期集训人员体格情况自报表
（本表全部内容必须本人亲笔填写）
姓名
出生年月
性别
政治面貌
学院
专业班级
请本人如实详细填写下列项目
（在每一项后的空格中打“√”，回答“有”或“无”）
项目
有
无
治愈时间
高血压
脑炎、脑膜炎
低血压
贫血
支气管扩张
癫痫、精神病
支气管哮喘
急慢性肝炎
肺气肿
结核病
消化性溃疡
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤史
急慢性肾炎
脑伤手术史
肾功能不全
严重外伤史
骨折、脱臼史
心脏病
前期训练及日常生活中
曾出现过哪些不适症状
如：心慌、气促、气喘、胸闷、中暑、眩晕、浮肿、吐血、梦游等
上述项目以外的其他病史
（如“有”，请详细填写）
存在上述项目病史
情况的详细描述
本人承诺上述项目填写的真实性，无故意隐瞒。愿承担虚报瞒报带来的一切后果。
签名：日期：年月日
