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申报2017级暑期集训人员体格情况自报表

时间:2017/06/10 07:51:00  来源:   作者:   点击:

申报2017级暑期集训人员体格情况自报表

本表全部内容必须本人亲笔填写

姓名

 

出生年月

 

性别

 

政治面貌

 

学院

 

专业班级

 

请本人如实详细填写下列项目

在每一项后的空格中打“√”回答”)

项目

治愈时间

项目

治愈时间

高血压

 

 

 

脑炎脑膜炎

 

 

 

低血压

 

 

 

贫血

 

 

 

支气管扩张

 

 

 

癫痫精神病

 

 

 

支气管哮喘

 

 

 

急慢性肝炎

 

 

 

肺气肿

 

 

 

结核病

 

 

 

消化性溃疡

 

 

 

性传播疾病

 

 

 

胰腺疾病

 

 

 

恶性肿瘤史

 

 

 

急慢性肾炎

 

 

 

脑伤手术史

 

 

 

肾功能不全

 

 

 

严重外伤史

 

 

 

骨折脱臼史

 

 

 

心脏病

 

 

 

前期训练及日常生活中

曾出现过哪些不适症状

心慌气促气喘胸闷中暑眩晕浮肿吐血梦游等

上述项目以外的其他病史

”,请详细填写

 

存在上述项目病史

情况的详细描述

 

本人承诺上述项目填写的真实性无故意隐瞒愿承担虚报瞒报带来的一切后果

 

签名日期年月日

                   

 

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